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《大咖Online》是獨角獸全球平行加速器推出的《大咖有話說》2.0線上版本，我們計劃邀請50位投資過獨角獸項目的投資人、獨角獸企業創始人為大家在線上社群內分享經驗及行業觀點，致力于打造更易參與、更深思考的交流社群，與未來的獨角獸共同成長。
以下是Online大咖朗盛投資合伙人周靈女士的語音分享，Enjoy：
互聯網醫療在中國已經不是一個新東西， 我們回顧一下行業的發展，能看到很多有意思的事情，也有很多醫療領域特有的困難和沖突，和互聯網在其他領域的應用和推進大大不一樣?，F在我們普遍認為行業始于2006年，好大夫成立，以及丁香園由個人論壇轉為公司，為醫院、藥企提供信息服務。2011年是第①撥互聯網醫療的浪潮，那時候還叫移動醫療。有數據統計，中國大約有 1100多 家互聯網醫療企業成立于 2011 年之后，其中 533 家創業公司總計獲得了 33 .2億美金的投資，也就是說平均每家企業的融資額約為 623 萬美金。在此之后，“就醫160”、“丁香園”、好大夫等公司迅速成長為獨角獸。
2013-15年期間互聯網醫療火起來，一是因為移動互聯網的爆發，二是因為電商社交創業項目退出后大量風投資金和創業者推動。在創業者和投資人眼里，醫療痛點漫山遍野：掛號、問診、隨訪、醫患、慢病和大健康，看起來都有巨大的改造空間。但是在那個時候，沖動的創業者和保守的醫療人形成了強烈的觀念沖突，大院長跟創業者談互聯網醫療完全是兩個頻道，互不了解也沒有合作欲望。院長們質疑的是網絡醫療合法性和安全性，用線下醫院也根本做不到的“安全”來設標準。而互聯網的從業者試圖大尺度地改造傳統醫院和醫療，甚至有人宣稱“互聯網要讓醫院關門醫生下崗”導致雙方的矛盾日漸加深。另一方面，那個時候的互聯網醫療項目很多本身都沒有太多的技術壁壘和門檻，其中很多是受美國的移動醫療企業成功的誘導，只是簡單粗暴的復制美國移動醫療企業的商業模式，圈用戶，獲流量，賣廣告，沒有合理的變現模式。
2016年以來市場驟變，由于大家都沒找到突破口，支付方缺失、醫療資源壟斷和醫療信息化落后造成的困難，市場對互聯網醫療項目的耐心和關注度都明顯下降，創業項目數量和質量也都越來越難達到投資者滿意的水平。連幾大獨角獸企業都還在探索模式，還在醫療外圍打轉，收入來源不穩定，更沒有利潤和強大的核心業務，其他的創業項目就更難了。
到2017年下半年，國務院發布了征求互聯網診療管理辦法和推進互聯網醫療發展的意見，對互聯網診療活動準入、醫療機構執業規則、互聯網診療活動監管以及法律責任做出規定，為互聯網醫療的發展提供了規范化的發展方向。尤其是銀川市政府相繼頒布的互聯網醫院管理辦法和監督管理工作制度等，明確了互聯網醫院為政府認可并納入正式管理范疇。整個互聯網醫療行業又看到了春天。
到2018年4月，國務院常務會議通過了“互聯網+醫療健康發展意見”。衛健委在網絡問診，互聯網醫院，電子處方，慢病隨訪和藥品配送上更寬松務實的態度，將會打破政策束縛，釋放很多之前沒有的商業機會，同時加快電子病歷，數據共享和遠程醫療網絡等基礎設施建設等內容也讓互聯網醫療的創業者們得到振奮。我們看到公立醫院開始改變之前保守態度，積極擁抱參與互聯網醫療。群眾也會逐漸加快了解和適應互聯網醫療，培養付費使用的習慣。
當然了，這些并不代表接下來就是一帆風順的。醫院，醫生和患者的行為還需要長時間養成，互聯網醫療的大規模盈利還需要醫保支付、商保發展和醫生多點執業的具體政策支持。此外，互聯網+醫療需要的數據和服務的聯通，在實際應用場景的落地，都需要很強大的技術能力和對醫療醫藥傳統業務布局。
我們認為看互聯網醫療不能脫離醫療體制的問題。今天中國醫療服務領域創業和投資的熱潮，很大程度上是因為在現有醫療體制里面，一個完善的、多元化的、多層級的結構性服務模式的長期欠缺。如果中國的現行醫療體制沒有太大的問題，一切運行良好，國民滿意度較高，我相信互聯網改造醫療的空間不會像我們現在看到或能預想到的那么大，當然投資和創業熱情也不可能那么大，機會也不會那么多。在那樣的情況下，互聯網醫療可能僅僅是一個“+互聯網”的概念，也就是說互聯網基于其技術的優勢、連接性和數據完善性的特點，為醫療健康行業采納應用，以提高效率和更好地為醫生患者服務。但是在這個過程中，整個醫療體系里的主體結構不會變化，將仍是傳統醫療體系的核心機構，并且醫生、患者、醫療機構的關系不會發生變化，互聯網只是新增的一個基礎設施。
那么中國現有醫療體制的弊端或不足，更大的問題，就是我們經常說的看病難，看病貴。從看病貴的角度來看，一方面我們的醫療自費比例全球更高，盡管已經從2014年39%降下來，去年是32-33%，但仍然遠高于其他。而且醫保已經捉襟見肘，進一步提高醫保支付從而降低自費比例顯然不可實現。另一方面醫療費用整體增長過快，并且浪費驚人。有統計數據顯示，更近20年我國醫療費用增長了28倍，而且仍在以每年10-20%的幅度猛增，遠超過GDP和收入增長。盡管2009年新醫改之后平均自費比例大幅度下降，但由于總費用上漲過快，導致患者個人實際支付的金額仍逐年增長，患者不能充分感受到新醫改的優勢，只覺得看病越來越貴。
看病難究竟難在哪里？我昨天在鄭州參加一個河南省100多家醫院的院長或負責人參加的發布和座談會，討論看病難看病貴的問題時候大家說到，其實相比很多其他，中國普通老百姓看病并不算太難，如果有急診需求不管是發燒還是手術，都可以幾乎在第①時間看到醫生，得到治療，相比其他動輒等待幾周甚至幾個月，在中國看病也許更容易，時間更短。在中國實際上老百姓看病遇到的真正問題是看病煩?；颊咴陂T診平均耗時2-3小時，實際和醫生面對面溝通時間不超過10分鐘，但是掛號、排隊等待、跑各個不同樓層做各種檢查、每種檢查都要排隊繳費排隊等候，拿到所有檢查但以后再趕回門診給醫生確診和給出治療方案，整個流程半天的時間能完成都算是很快了。因此昨天幾位院長總結說，其實所謂的看病難主要是醫院的就診流程不合理，非醫療部分如掛號、收費、檢查等環節效率低下耗時過長。
我們都不難理解，其實運用互聯網的手段是可以更大化的、以更低成本的方式，簡化流程、優化服務、降低費用、減少浪費和控制成本。而且過去那么多年來的互聯網醫療企業也正是在做著這些努力的，包括預約掛號、移動支付、線上輕問診、電子處方等等。這些幾乎可以說是解決“看病難”的很好的方式。但是為什么還是會像我前面說的，這些互聯網醫療項目盈利模式不清晰，互聯網醫療創業企業苦熬寒冬、投資人遲遲不見收獲？我們認為更大的一個原因可能是體制問題，現行體制下沒有人有動力為互聯網醫療能起到的提高質量和降低成本的作用去付費。
在醫療領域，可能的付費方包括：患者、醫生、醫院、醫保、藥械企業及其他企業等。我們來看看為什么這些潛在付費方都不愿意為互聯網醫療提供的價值買單。
在美國，醫療的主要購買方是商業保險公司，并且商業健康險公司均全面采用管理式的經營模式。不論具體采用的哪種管理醫療組織模式，HMO或PPO或ACO或PBM，保險公司都會選擇一系列自己認可和信任醫院或診所構成自己的醫療服務網絡為自己承保的用戶提供醫療服務，只有在這個網絡之內尋求醫療服務的才可獲得理賠。而各商業健康險公司選擇其醫療服務網絡的標準就是看各醫院的醫療質量和治療費用。因此保險公司有動力采用互聯網的手段去管理病人的健康、減少賠付。此外醫院也有意愿采用互聯網的手段降低成本增強協同。而中國醫院的收費模式基本是按項目服務收費而非按病種收費，因此某種程度上健康和疾病管理與醫院的利益是沖突的。商業保險的缺失更是讓互聯網醫療喪失了更大的購買方。從患者買單的意愿來看，患者應該是很愿意為互聯網醫療買單的，但前提是必須能夠真正解決健康和疾病問題，但目前互聯網醫療還沒有完全深入到醫療核心，無法實現為付費患者真正自由調動核心的醫療資源，自然患者購買的意愿也不會很強烈。此外，在醫療資源被壟斷的情況下想讓醫生來購買服務肯定更難，因為現行體制下醫生的收入并不直接與其為病人提供醫療服務的數量和質量直接掛鉤。對藥企和其他機構來講，在醫院、醫生、患者這三個醫療利益相關方沒有完全關注之前，他們是不會下大力氣為互聯網醫療買單的。因此可以看出，醫療體系現狀之下，互聯網醫療很難找到清晰直接的盈利模式，因此也很難發揮其對醫療健康降本增效的核心作用。
我們認為體制的突破，更可能和可行的突破口在于支付方的變革。一方面，醫保作為全國醫療服務的更大采購方，可以說承擔著整個醫療體系的所有的弊端和不足所帶來的巨大負擔。醫保支付能力不足早已不是懸念，全國多地醫保穿底時有發生，上個月行業內討論得很熱烈的湘雅二院7月以后停止手術事件成為更近更有代表性的案例。另一方面，作為醫療服務的支付方，應該更有動力在支付能力出現困難的時候要求和主導這個體制的變革。
這個時候我們看到醫療保障局的成立，這是醫保制度頂層設計在體制上的重大變革，先從組織架構上重新定位了醫療保障制度的職責、職能和功能。醫保局的成立也意味著醫療服務的第三方支付管理將得到推動和實現。醫療保障局將成為醫療服務的主要購買者，并且具有服務定價權，因此對醫療服務體制的發展和衛生資源的配置將起到決定性的作用。
另一方面，醫保支付能力不足帶來的自然結果就是給商保留下了更大的市場空間，讓少部分對醫療服務要求比較高并且有支付能力的人群首先開始尋求商業保險的保障，這也讓商保作為一個日漸重要的支付方，話語權得到逐漸提升。如果以市場化運作為主的商保能夠得到大力發展，也將帶動公共醫療保險的市場化運作和管理。
我們相信，第三方管理支付開始推行后，支付方（醫保和商保）將采取各種手段來評估醫療機構診療行為的質量和診療費用的合理性，并采取引導患者到高質量低成本的醫療機構就診，形成醫療機構間的競爭和淘汰。而互聯網醫療一方面幫助醫療機構提高服務、降低成本，也幫助支付方對醫療機構的服務進行評價和評估，另一方面有機會作為醫療服務體系的獨立參與者之一，為公立醫院占主導的醫療體系引入市場化和科技化的競爭力量。
陳金雄老師在他的書中總結了互聯網醫療的價值和作用：
1）改變醫療模式：前端的診療和后端的康復上提供更人性化的服務，隨著預防性醫療時代的到來，互聯網醫療非常符合慢病管理的需求，互聯網醫療可以幫助醫療業務范圍從治病救人為主擴展到全生命周期的健康管理、疾病管理、疾病診斷和康復等醫療業務。
2) 重塑服務型態：互聯網醫療的特點可及性強、便利性強、有效性（長期數據采集）、協同性強、針對性強（醫患跨醫院點對點服務）、管理性強、智能化強、利用率高。
3）倒逼醫院改革：醫院的中心化和壟斷化地位會被打破，迫使其更以病人為中心，
4）再造服務流程：這一點我們在前面講看病難的時候討論過，互聯網的手段可以很大程度上優化現有醫院流程，使得看病變為不難。
5）降低醫療成本：一方面通過前端健康管理的手段降低疾病發病率，進而降低醫療費用，另一方面在疾病診療環節，線上問診、遠程診斷、智能診斷等模式都能有效降低醫療費用。而且隨著充分的醫療市場競爭，管理式支付和價值醫療等政策推進，醫療機構會更加積極主動地通過互聯網實現健康與疾病管理、線上診療與病后康復，從而進一步降低醫療成本。
那么我們大膽設想一下，在這種市場化程度和互聯網化的結構里，未來的醫療形態是什么樣的？ 如果我們學習馬云把線上線下相結合的零售模式起名叫新零售的話，我們暫且定義未來的醫療形態叫做“新醫療”。我覺得未來的新醫療相比現有醫療形態的更大區別就是“去中心化”。一方面，公立醫院的圍墻將被打破，醫療資源可以實現相對自由的流動。大醫院、基層醫療、?？圃\所、醫生集團、家庭醫生、第三方檢查檢驗病理、第三方日間手術、第三方康復中心、遠程診療，這些原本集中在公立大醫院里的職能都將有機會從醫院獨立出來，醫院在傳統醫療體系中的中心地位將被瓦解。而互聯網幫助這些醫療資源“云”化，更好地實現互聯實現共享。另一方面，隨著疾病管理轉向健康管理的推進，患者的入口也將分化，不僅僅是通過傳統的線下醫療機構作為入口，體檢、醫療級智能穿戴設備、健康管理服務，這些都可以成為患者入口，不再區分線上線下，和醫療服務提供商一樣的概念，都是線上線下打通的。
我們相信這種市場化和去中心化是和政策的大方向一致的，醫改的大方向就是打破公立醫院壟斷，以市場化競爭促進醫療機構整體提效降本。我們可以看看去年年初全國醫療管理工作會議確定的醫改的四大方向：分級診療、公立醫院改革、監測公立醫院費用、加大醫療反腐。分級診療就是一種去中心化；公立醫院改革就是市場化改革；監測公立醫院費用和醫療反腐都是針對醫療浪費的手段，支付方主導的管理式支付將是更好的手段。
具體的從醫療的形態上來看，未來結合互聯網的新醫療將還是由有資質的醫生為有醫療需求的人提供診療服務，這種診療服務可以是傳統面對面診療和線上通過語音和視頻診療相結合，并且還可以結合可穿戴設備和電子病歷，以提供長期持續的體征監測和健康管理數據。至于到底是通過互聯網確診并給出治療意見、還是需要面對面線下診療，取決于醫生的判斷和證據的需要。當醫生認為通過互聯網還不足以采集足夠的證據信息需要面對面問診時，可通過根據患者所屬的醫療保障管理計劃或其支付能力，推薦并預約相應線下機構進行診療。因此，互聯網醫療和面對面診療會成為很好的協同關系，而不是相互取代關系。醫生的職業能力和職業素養是根本，醫生會根據病人的病情、疾病的情況以及自己的經驗知識做出正確的選擇，互聯網醫療僅僅是多了一個更便捷的途徑而已。
此外，未來醫療必須是一個有機的整體，從健康管理到疾病管理、從線上問診到線下面診、從電子處方到上門送藥、從面對面檢查到長期醫療數據跟蹤，這些都應該是一個整體的流程和方案，根據患者的條件和需求來提供打包的服務，才能更好地實現醫療的連續性。
因此未來新醫療的主要特點就是實現健康管理與臨床診療、線上服務與線下服務、院外服務與院內服務、智能診療與醫生服務四個一體化。隨著互聯網醫療的深入推進， 健康、線上、院外與智能的比重會越來越大。英特爾曾經預測過，只需10年的時間，50%的醫療服務將發生在醫療機構的院墻之外。在我看來考慮到中國國情，這個預測非常大膽和激進，但是如果僅僅把醫療機構定義為中國的大型公立醫院，我認為隨著分級診療推進、醫生多點執業開啟、支付方改革推動市場化醫療機構和互聯網醫療發揮越來越重要的作用，醫療周邊服務如檢查檢驗影像病理康復等逐漸獨立化，我認為未來50%的醫療服務發生在大型公立醫院院墻之外的說法是完全可能實現的。
在這種形態下，傳統醫院會發生什么改變？首先一點我們要看到，傳統醫院是“被去中心化”的對象，那么如何應對這種挑戰將成為決定各家醫院未來的命運的因素了。醫院的第①重職能是連接患者和醫生，傳統的醫院由于醫生編制固定，掌握了核心醫療資源醫生這一群體，患者自然紛擁而至。未來當醫生可以自由流動，患者可以在醫院以外的各種其他醫療機構和互聯網平臺上隨時隨地找到心儀的醫生，并且以前只在公立醫院存在的各項為醫生診療病人提供的成熟配套服務在公立醫院外也可以輕易獲得，那個時候醫院應該怎么辦？
我們覺得首先，醫院必須有開放的心態，在變革的過程中盡早開始和各類院外機構的合作，不管是線上平臺還是線下機構，承接和服務好這些院外機構提供的患者。畢竟作為各項優質醫療資源更集中的線下醫療服務機構，公立大醫院尤其是三甲醫院相比其他的醫療機構有不可忽視的優勢。同時公立大醫院也要盡快開始自己的云端平臺的建立、運營和IP建設，讓自己擁有線上線下多重入口，用自身品牌吸引患者從而對醫生產生吸引力。
另一方面，我們覺得未來的醫院將不再強調其線下實體的物理空間，而要更多的強調其醫療協同的職能和優勢，包括跨國界的全球性的醫療協同和資源調用。在這方面做得足夠的醫院，不管是傳統醫院還是互聯網企業建立的互聯網醫院，都有能力立于不敗之地。但在醫療資源和業務協同方面，傳統的大醫院有著先天的優勢，如果能發揮好這方面的優勢將是公立大醫院未來的發展路徑之一。
醫生也會面臨很多變化。體制變局給醫生帶來的第①個變化將是自由執業的開啟，這很可能改變醫生對自己的職業的認識和定位。醫生將變為一個具有一定權威的、受尊重的專業服務提供者。那么醫生除了像原來一樣在科研和學術方面繼續深造意外，需要一方面運用包括互聯網在內的各種手段，服務好患者，維護好醫患關系，注重自己的口碑積累。另一方面，注重打造個人品牌。因為未來病人的選擇是自由的，并且病人也會看到醫生的自由流動，因此會從過去追逐大醫院，到未來追逐好醫生。因此如何運用互聯網的手段打造個人IP將是未來醫生需要不斷學習的技能。
而所有互聯網醫療相關的企業都必須十分明確以醫生為重心的短期策略，因為在未來醫療體系中更為關鍵的人力資源必然會得到解放，那么誰先對醫生產生了較強的粘性，誰就有可能在未來成為掌握核心醫療資源的企業。
對于我們投資機構，我們比較偏好的投資機會主要有幾類：
第①類是幫助支付方（醫保和商保）實現管理式支付的企業，不管是PBM還是PPO或HMO等模式，不僅需要和醫療機構的數據連接，還需要比醫保更了解理算規則和醫療費用屬性，這類企業目前非常稀缺甚至可以說幾乎空白；
第二呢，我們看好互聯網醫院，不是簡單的幫助公立醫院做云醫院或互聯網平臺，把線下流程搬到線上，這些當然很有價值，幫助優化就醫流程，改善用戶體驗，提高就醫效率等等。更重要的是要有能力像我前面說的，可以是以公立醫院的醫療資源為基礎，打造自身獨特優勢，提供無邊界的醫療協同，吸引醫生，并且服務好醫生在診療工作、學術提升、個人品牌等各方面的訴求，打造出自身醫院的品牌，但這個醫院并不是傳統的線下醫院，而是有能力調用線上線下更佳醫療資源的虛擬醫院；
第三，我們看好家庭醫生模式，未來和用戶的粘性非常高；的社區醫療也是同樣性質的，值得關注；
第四類，我們也看好單病種垂直應用，如果能抓住單病種在全國的大醫生，有機會延伸到線下專科診所；
第五類是切入診療流程直接得到處方的藥事服務商，并且應該是多種方式結合的配送服務，包括院邊藥房、O2O等。
以上我說的很多模式可能還未有成型成熟的企業，但是大家可以看看現在的互聯網醫療企業是不是再往這個方向走或者是不是有能力成為這樣幾類企業。整體來說我們認為短期內應該側重以醫生為中心，長期面向患者提供藥事服務、醫學支持及服務的醫療企業具有更大價值。
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